Prénom
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Nom de famille
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Principale raison de vouloir essayer la physiothérapie
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Qu'est-ce que cela vous empêche de faire?
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Qu’est-ce qui vous préoccupe le plus?
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Qu’est-ce qui vous préoccupe le plus?
Je ne sais pas ce qui ne va pas
Vous voulez éviter de dépendre des analgésiques pour soulager la douleur
Perte de mobilité ou d'indépendance due à une douleur chronique
Le risque de subir une intervention chirurgicale dangereuse en raison de douleurs chroniques
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Depuis combien de temps souffrez-vous?
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Je ne souffre pas - c'est de la prévention et non un remède
1 à 4 semaines
1 à 3 mois
3 à 6 mois
Plus que 6 mois
Trop long (années)
Quelle est la seule chose que vous aimeriez que nous réalisons?
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Quelle est la seule chose que vous aimeriez que nous réalisons?
Soulager la douleur
Soulager la rigidité
Soit actif
Rester actif
Évitez les analgésiques
Mieux connaitre ma situation/problème
Restez en bonne santé et gérer la situation avant une aggravation
Autre
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